Frage 1

Haben Sie jemals plötzlichen, unwillkürlichen Harnverlust im Schlaf oder am Tag erlitten?

• Ja
• Nein

Frage 2

Haben Sie jemals Harnverlust beim Lachen, Niesen, Springen oder bei anderen körperlichen Bewegungen erlitten, die Druck auf die Blase ausüben?

• Ja
• Nein

Frage 3

Haben Sie Schwierigkeiten, Ihren Urin auf dem Weg zur Toilette zu halten?

• Ja
• Nein

Frage 4

Haben Sie häufig einen plötzlichen und akuten Harndrang, schaffen es aber nicht mehr rechtzeitig zur Toilette?

• Ja
• Nein

Frage 5

Haben Sie eine Veränderung in der Häufigkeit des Wasserlassens bemerkt?

• Ja
• Nein

Frage 6

Müssen Sie die Toilette zum Wasserlassen öfter als acht Mal am Tag aufsuchen?

• Ja
• Nein

Frage 7

Tragen Sie gegenwärtig Slipeinlagen oder Damenbinden gegen unwillkürlichen Harnverlust?

• Ja
• Nein

Frage 8

Wenn Sie einen Ausflug oder die Teilnahme an einer Veranstaltung planen, ist für Ihre Entscheidung wichtig, ob und wo es Toiletten gibt?

• Ja
• Nein