Frage 1

Ist es Ihnen schon einmal passiert, dass Sie nachts im Schlaf oder tagsüber plötzlich und ungewollt Urin verlieren?

• Ja
• Nein

Frage 2

Verlieren Sie beim Lachen, Niesen, Springen oder bei anderen Bewegungen, bei denen Druck auf die Blase ausgeübt wird, Urin?

• Ja
• Nein

Frage 3

Haben Sie Probleme, Ihren Urin auf dem Weg zur Toilette zu halten?

• Ja
• Nein

Frage 4

Verspüren Sie häufig einen plötzlichen Harndrang?

• Ja
• Nein

Frage 5

Hat sich bei Ihnen an der Häufigkeit des Wasserlassens etwas geändert?

• Ja
• Nein

Frage 6

Müssen Sie häufiger als 8 Mal am Tag zur Toilette?

• Ja
• Nein

Frage 7

Benutzen Sie aktuell Windeln oder Einlagen, um sich vor unwillkürlichem Harnverlust zu schützen?

• Ja
• Nein

Frage 8

Planen Sie, wenn Sie ausgehen wollen, Ihre Aktivitäten nach der Verfügbarkeit von Toiletten?

• Ja
• Nein