Frage 1

Haben Sie derzeit Schwierigkeiten eine Erektion zu erlangen?

• Ja
• Nein

Frage 2

Tritt dieses Problem in drei von vier Fällen auf, wenn Sie Geschlechtsverkehr haben wollen?

• Ja
• Nein

Frage 3

Haben Sie seit mehr als einem Monat Schwierigkeiten regelmäßig Erektionen zu bekommen?

• Ja
• Nein

Frage 4

Sind morgendliche und spontane Erektionen seltener?

• Ja
• Nein

Frage 5

Brauchen Sie, gemessen an der Vergangenheit, viel länger, um eine Erektion zu erlangen?

• Ja
• Nein

Frage 6

Ist es schwieriger geworden, den Geschlechtsverkehr in bestimmten Sexstellungen zu vollführen?

• Ja
• Nein

Frage 7

Wurde bei Ihnen jemals irgendeine Form von Herzerkrankung festgestellt, insbesondere Arterienverhärtung, periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) oder Hypertension?

• Ja
• Nein

Frage 8

Hatten Sie bereits eine Herzoperation oder andere kardiovaskulären Probleme?

• Ja
• Nein

Frage 9

Wurde bei Ihnen schon einmal ein gehobener Cholesterinspiegel festgestellt?

• Ja
• Nein

Frage 10

Verspüren Sie manchmal beim Laufen starke Schmerzen in Ihren Beinen?

• Ja
• Nein

Frage 11

Nehmen Sie irgendein Medikament zur Behandlung eines kardiovaskulären Problems, speziell Hypertension, ein?
Anmerkung: Ändern Sie niemals Ihre verordnete Medikation oder die Dosierung ohne vorher einen Arzt zu befragen.

• Ja
• Nein

Frage 12

Haben Sie eine Drüsenfehlfunktion, insbesondere Diabetes?

• Ja
• Nein

Frage 13

Haben Sie neurologische Störungen, wie beispielsweise Multiple Sklerose oder Epilepsie?

• Ja
• Nein

Frage 14

Hatten Sie einen schweren chirurgischen Eingriff im Beckenbereich, speziell in Bezug auf die Vorsteherdrüse oder den Dickdarm?

• Ja
• Nein

Frage 15

Hatten Sie jemals eine Verletzung im Beckenbereich, am Rücken, dem Rückenmark oder am Kopf?

• Ja
• Nein

Frage 16

Wurden Sie jemals mit einer Bestrahlungstherapie aufgrund eines Problems im Bereich des Beckens behandelt?

• Ja
• Nein

Frage 17

Hatten Sie jemals ein Auftreten von Priapismus (dauerhafte und schmerzvolle Erektion)?

• Ja
• Nein

Frage 18

Sind Sie stark übergewichtig?

• Ja
• Nein

Frage 19

Rauchen Sie oder haben Sie zuvor über einen längeren Zeitraum geraucht?

• Ja
• Nein

Frage 20

Sind Sie ein starker Trinker oder wurde bei Ihnen Alkoholismus diagnostiziert?

• Ja
• Nein

Frage 21

Nehmen Sie regelmäßig nicht-verschreibungspflichtige Medikamente ein?

• Ja
• Nein

Frage 22

Nehmen Sie illegale Drogen, speziell Kokain?

• Ja
• Nein